Рекомендуемый образец
в Федеральное агентство по недропользованию
от  
(полное наименование заявителя, организационно-правовая форма, ИНН, юридический и почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
Заявление об определении нормативов содержания полезных ископаемых,
остающихся во вскрышных, вмещающих (разубоживающих) породах,
в отвалах или в отходах горнодобывающего и перерабатывающего производства
Прошу рассмотреть прилагаемые материалы и определить нормативы содержания

(вид полезного ископаемого, наименование месторождения (участка недр), территория расположения)
остающихся во вскрышных, вмещающих (разубоживающих) породах, в отвалах или в отходах горнодобывающего и перерабатывающего производства  
наименование месторождения (участка недр), территория расположения

Реквизиты лицензии на пользование недрами рассматриваемого участка недр  

Реквизиты заключения государственной экспертизы по рассмотрению технико-экономического обоснования (ТЭО) и утверждению параметров постоянных разведочных или эксплуатационных кондиций для подсчета запасов полезных ископаемых, действующих на рассматриваемом участке недр  

Реквизиты заключения государственной экспертизы по утверждению запасов полезных ископаемых рассматриваемого участка недр  

Реквизиты документов, подтверждающих согласование проектной документации на разработку месторождения, с указанием утвержденных в составе проектной документации нормативов потерь указанных твердых полезных ископаемых  

Реквизиты протокола согласования плана развития горных работ Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (при наличии)  

Способ получения результата предоставления государственной услуги  

(лично под роспись/почтовым отправлением с уведомлением)
Приложение  
(перечень документов, прилагаемых к заявлению)
							
(Ф.И.О. уполномоченного лица заявителя)		(должность)		(подпись)		(дата, печать
при наличии)